Si preguntamos a alguien cuál es el objetivo de la medicina frente al cáncer, la respuesta es casi automática: curarlo, hacerlo desaparecer o ganar la guerra contra esta enfermedad tan devastadora. Sin embargo, en los laboratorios de biología molecular y en las consultas de oncología avanzada, el verbo está cambiando, puesto que ya no se habla de "erradicar" a toda costa, sino de contener. Una idea que puede chocar bastante, pero que se plantea como el futuro de la medicina.
La idea. Douglas Hanahan, una de las figuras más influyentes de la biología moderna y uno de los grandes responsables de los hallmarks del cáncer, que son las señas de identidad que definen a un tumor, ha puesto esta idea en la mesa. En este caso apunta a un concepto que choca con nuestra intuición, pero encaja con los datos científicos: el cáncer sin enfermedad.
La idea es provocadora, puesto que apunta a que es posible tumores histológicamente malignos viviendo de nosotros sin que nos maten ni afecten a nuestra calidad de vida. El objetivo deja de ser la eliminación total del enemigo y pasa a ser algo más pragmático: mantenerlo bajo el control biológico y clínico para que el paciente muera con el cáncer, pero no a causa del cáncer.
No hay cura. En una entrevista reciente y en sus actualizaciones de los Hallmarks of Cancer de 2022, Hanahan insiste en que la complejidad del cáncer hace improbable una cura universal. En su lugar, propone entender qué capacidades concretas sostienen al tumor, como la evasión del sistema inmune, la inflamación, la inmortalidad replicativa... para bloquearlas selectivamente.
De esta manera, no se trata de arrasar con el tejido entero, sino de convertir un proceso letal en uno indolente. Es lo que Hanahan llama "resistencia adaptativa", puesto que asumimos que el tumor intentará buscar nuevas vías de escape, y nosotros cambiaremos la estrategia terapéutica para bloquearlas, manteniendo el ecosistema tumoral dentro de unos márgenes de seguridad.
Ya ocurre. Todo esto no es una teoría futurista, sino que ya está ocurriendo en dos frentes muy distintos: los tumores que decidimos no tocar y los tumores agresivos que hemos aprendido a frenar.
No tratar a veces es lo mejor. El ejemplo más literal de "cáncer sin enfermedad" lo encontramos en la próstata y la tiroides. Aquí, la tecnología diagnóstica ha avanzado tanto que detectamos tumores que, biológicamente, nunca habrían dado problemas.
En el caso del cáncer de próstata, casi la mitad de los tumores de bajo riesgo entran ya en protocolos de vigilancia activa. De esta manera, en lugar de operar o radiar (con el riesgo de impotencia e incontinencia que conlleva), los médicos comienzan a monitorizar la masa. Y los datos, tras 20 años de seguimiento en grandes grupos de personas, son bastante claros: la mortalidad específica por cáncer en estos grupos bien seleccionados es inferior al 1%.
En la clínica. Con todo esto, la idea es que es mejor convivir con un cáncer controlado que pagar el precio físico de curarlo, aunque lógicamente, si se sale demasiado de la contención, lo más correcto es tratar de erradicarlo con las herramientas que disponemos.
En el caso del cáncer papilar de tiroides tenemos también esta misma situación, puesto que el sobrediagnóstico ha llevado a frenar la cirugía agresiva en favor de observar tumores que el cuerpo mantiene a raya por sí mismo.
Con esta estrategia hay ya diferentes organismos, como el NCRI británico, que describen cohortes crecientes de pacientes que viven años con la enfermedad. En este caso tienen metástasis, pero hacen vida normal con sus trabajos y viajes mientras reciben tratamientos crónicos o intermitentes para contener la enfermedad. Pero sin quedarse en el camino.
Cambiando las reglas. Este nuevo paradigma dentro de la oncología ha obligado a cambiar las reglas de juego en los ensayos clínicos, puesto que ya no se busca solo que el tumor desaparezca, sino la estabilización prolongada.
En lo que respecta a la toxicidad, la lógica de "máxima dosis tolerada" en quimioterapia (dar medicamento hasta que aguante) no sirve si vas a tratar al paciente durante cinco años, puesto que su calidad de vida con una quimioterapia muy agresiva irá cada vez a menos. Ahora mismo se prioriza la calidad de vida y la baja toxicidad con medicamentos más 'suaves' para permitir el tratamiento a largo plazo sin grandes efectos secundarios.
Es por ello que el cáncer se empieza a parecer, en su gestión, a la diabetes o al VIH: una condición crónica que requiere medicación de por vida, pero que no dicta necesariamente la fecha de tu muerte.
Problemas psicológicos. Lógicamente, este modelo de 'cáncer crónico' tiene sus sombras. La literatura médica advierte, por ejemplo, que vivir con un cáncer "dormido" o controlado supone una carga mental enorme para los pacientes. Los estudios sobre vigilancia activa muestran que, para algunos pacientes, la ansiedad de tener una "bomba de relojería" en el interior empeora su calidad de vida más que la propia cirugía. Y es que cada consulta de revisión puede ser un mundo para saber si ha ido a más o menos.
Y más problemas. Además de esto, hay que saber que no todas estas enfermedades se pueden cronificar, como el glioblastoma o el cáncer de páncreas, que siguen teniendo una biología agresiva que, a día de hoy, se escapa de este control indolente.
Pero además, convertir el cáncer en crónico es una gran noticia para el paciente, pero un desafío titánico para la salud pública, puesto que implica tratar a más gente, durante más años, con fármacos biológicos de altísimo coste.
El resumen. El "cáncer sin enfermedad" de Hanahan no es rendirse. Es aceptar que, si no podemos eliminar al enemigo, la victoria consiste en mantenerlo a raya el tiempo suficiente para que la vida siga su curso e incluso que permita que la ciencia siga avanzando. Como sugieren las estadísticas de mortalidad: cada vez muere más gente con cáncer, pero menos gente de cáncer. Y en ese matiz reside toda una revolución médica.
Imágenes | National Cancer Institute Angiola Harry
